Parkinsonismo medicamentoso

O que é Parkinsonismo?

Parkinsonismo é o nome dado a um conjunto de sintomas: lentidão de movimento associada a tremor e/ou rigidez. Ele pode ocorrer como consequência de diversas doenças.

O que é Parkinsonismo Medicamentoso?

Uma condição em que algumas pessoas apresentem uma sensibilidade a determinadas medicações de modo a apresentarem como efeito colateral sintomas de parkinsonismo.

Por que é importante conhecer essa condição?

O uso de determinadas medicações é a principal causa de Parkinsonismo não relacionada a doenças neurodegenerativas, tais como a Doença de Parkinson e o Parkinsonismo atípico.

O diagnóstico precoce é importante porquanto os sintomas podem ser completamente revertidos com o tratamento adequado garantindo a restauração da qualidade de vida do paciente.

Quais os sintomas do Parkinsonismo Medicamentoso?

Pacientes com parkinsonismo medicamentoso podem apresentar os seguintes sintomas:

• Tremor nas mãos e nas mãos, podendo afetar outras partes do corpo
• Lentidão de movimento
• Rigidez, ou endurecimento do corpo

Muitas vezes a lentidão e a rigidez são percebidas como uma sensação de que parte do corpo não obedece, está mais pesado ou que arrastando. Às vezes o paciente percebe apenas que tem dificuldade em mexer uma parte do corpo sem conseguir definir o motivo. 

Todos esses sintomas causam dificuldade em escrever, letra pequena e pouco legível, em comer, em segurar copos e xícaras ou realizar tarefas delicadas com as mãos.

Por que alguns remédios causam isso?

Para entender por que isso ocorre é necessário compreender um pouco porque as pessoas desenvolvem parkinsonismo. 

Por que ocorre parkinsonismo?

A dopamina (um tipo de neurotransmissor) é uma substância essencial para que o cérebro controle adequadamente osmovimentos do corpo sendo que a sua redução no cérebro causa tremor, lentidão de movimento, rigidez (endurecimento involuntário). Existem váriasformas de parkinsonismo, em cada uma delas ocorre por um motivo diferente a redução da dopamina cerebral.

Por que ocorre parkinsonismo medicamentoso?

Existem algumas medicações que usamos no dia a dia que são capazes de interferir no funcionamento da dopamina, bloqueando e reduzindo sua ação. Logo esses remédios são capazes de desencadear sintomas de parkinsonismo (tremor/lentidão/rigidez) como uma forma de efeito colateral da medicação nas pessoas sensíveis.

Quem pode desenvolver parkinsonismo medicamentoso?

Pacientes idosos, com mais de 60 anos, têm maior risco de desenvolverem parkinsonismo medicamentoso. Acredita-se que com a idade a quantidade de neurônios que produzem a dopamina de reduzam com a idade tornando essas pessoas mais sensíveis ao efeito colateral dessas medicações mesmo com pequenas reduções da quantidade de dopamina.

Quais medicações podem desencadear esses sintomas?

Existem vários tipos de medicações que podem causar parkinsonismo, os principais tipos de medicações geralmente são utilizados para controlar:

• Sintomas psicóticos/alucinações: haldol, pimozide, clorpromazina, risperidona,olanzapina, quetiapina, clozapina
• Náusea e empachamento: prometazina, domperidona, metoclopramida,bromoprida
• Tontura: flunarizina e cinarizina
• Alterações de humor: lítio, antidepressivos como citalopram, escitalopram,fluoxetina (pouco frequente)
• Arritmia cardíaca: amiodarona
• Hipertensão arterial: anlodipino, verapamil, diltiazem (menos frequente)

Como é feito o diagnóstico?

Na grande maioria dos casos o diagnóstico é clínico, ou seja, baseado na história clínica relatada pelo paciente e evolução do quadro quando é observado se:

• O início dos sintomas coincide com o início/aumento de uma medicação potencialmente indutora de parkinsonismo medicamentoso (raramente os sintomas se iniciam anos após uso contínuo de uma medicação suspeita);
• Ausência de sintomas não motores da doença de Parkinson (veja aqui) 
• Completa resolução dos sintomas com descontinuação da medicação da
• Medicação, geralmente entre semanas a até 6 meses

Obs:. quadros irreversíveis ou recorrentes também podem ser considerados sinais de alarme para Doença de Parkinson Pré-clínica. Geralmente esses pacientes já

possuem sintomas da Doença de Parkinson como transtorno do sono, constipação e perda de olfato, porém ainda não apresentavam os sintomas motores (tremor/rigidez/lentidão) até o início de uma medicação indutora que acentua a falta de dopamina desencadeando os sintomas motores.

O que seria a fase pré-clínica e pré-motora da Doença de Parkinson (DP)?

Anos antes dos pacientes apresentarem os sintomas motores (e.g. tremor, rigidez e lentidão) típicos da DP já apresentam alterações degenerativas no cérebro típicas dessa doença mesmo sem apresentar qualquer tipo de sintoma da DP, caracterizando a fase pré-clínica.

Enquanto na fase pré-motora, além das alterações degenerativas podem estar presentes sintomas não motores da DP como perda de olfato, constipação intestinal, alterações do sono e do humor.

Nesses casos já pode haver uma maior sensibilidade a redução da dopamina como efeito colateral às medicações potencialmente indutoras facilitando a ocorrência de Parkinsonismo medicamentoso nesses casos.

Existem exames que possam ajudar a diferenciar a Doença de Parkinson (DP) do Parkinsonismo medicamentoso?

Embora habitualmente não seja necessário, em casos selecionados pode-se solicitar exames como ultrassom de mesencéfalo (avalia a integridade dos neurônios produtores de dopamina que morrem na DP); SPECT cerebral com TRODAT ou PET.

Fig A: SPECT cerebral com TRODAT de paciente sem DP.

Fig B: Observa-se na seta alteração no marcador de dopamina cerebral indicando redução deste neurotransmissor, compatível com Doença de Parkinson.

Ultrassom de mesencéfalo.

Qual o tratamento ideal?

O tratamento ideal é suspender/trocar a medicação que está desencadeando o parkinsonismo. Com a suspensão do remédio, os sintomas de parkinsonismo tendem a desaparecer espontaneamente com o passar do tempo sendo que, na maioria das vezes, ocorre resolução completa dos sintomas em até 6 meses após a descontinuação da medicação. Isso pode parecer fácil, mas nem sempre é uma tarefa simples ou possível, veja abaixo. 

O que fazer quando não é possível descontinuar a medicação?

Existem algumas condições em que não é possível suspender a medicação.Imaginem, por exemplo, um paciente com depressão grave apresentando sintomas psicóticos o risco de suspender o remédio – recorrência de alucinação/surto psicótico – pode ser superior ao benefício – remissão do parkinsonismo. Sendo assim, nunca comece ou suspenda uma medicação sem o conhecimento do seu médico.

Quando essas situações complexas acontecem, existem algumas opções:

• Trocar a medicação por outra com menor potencial de induzir parkinsonismo ainda que este outro remédio também possa causar parkinsonismo;Sempre manter a menor dose possível da medicação que causa parkinsonismo;
• Manter remédio que causa parkinsonismo e iniciar tratamento oral com medicações que minimizam os sintomas do parkinsonismo, como a levodopa, para amenizar os sintomas. 
• Manter remédio que causador do parkinsonismo associando um tratamento oral com medicações que controlam o parkinsonismo, como a levodopa.